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2017年10月，辽宁阜新市一家煤矿发生水害事故。我到现场后，当地领导说，矿井的水马上能抽完，被困人员很快可以出来，可等了几个小时不见水位下降。没多久，井下工人情绪激动起来，反馈的消息是水位还在涨。我安排助手下到矿井，他们说4个水泵只有1台在工作，其他3台坏了。

日前，孙华山在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）专访时表示，事故的发生往往是因为每个环节都心存侥幸，层层失守，就像瑞士奶酪，每层都有孔洞，当这些孔洞对齐时，风险就像光线一样穿过所有漏洞，导致事故发生。

孙华山早年曾在央企任职，2000年进入国家安全生产监管部门从事安全生产、应急救援工作，其间历经了国家安全生产监管局升格为总局，以及总局撤销，组建应急管理部。

另外，随着产业结构调整、城镇化快速发展，也出现一些新风险。如果地方政府认识不到位，监管一时跟不上，就可能酿成事故，比如新能源产业发展，电池的安全性问题就是挑战，这需要各级政府提升认知能力，采取防范措施，尤其是监管措施要尽快落实到位。

“安全工作属于高风险岗位，精神长期高度绷紧。”孙华山说，他的手机24小时开机，睡觉时放在床头，怕声音小了错过。他有两套行李，家里一套、办公室一套，在哪接到任务就从哪出发，直奔现场，“有一年，几乎每个月都有一起特大事故，每次出差一待二三十天，一年三分之一的时间都扑在事故处置上。”

如果继续清淤、不及时撤出，一旦发生次生事故，将直接危及救援人员的生命。鉴于被困人员已无生还可能，我下达命令：迅速撤出井下正在施救的所有人员。撤出1小时后，发生大面积泥浆溃入，地表塌陷。我惊出一身冷汗。此次事故救援让我意识到，救援必须科学，如果强行救援，可能造成重大次生事故。

客观讲，江苏是制造业大省、化工大省，发生安全事故的概率较高。中央对江苏开“小灶”、开展专项整治，说明确实存在问题，应该吸取教训。在这一年里，江苏层层抓落实，成效显著。一年后，各级领导干部对安全生产的认识水平有了很大提升。一年“小灶”后，中央以点带面，在全国开展“三年大灶”，推广江苏的经验和做法。

再如2018年的重庆万州公交车坠江事故，起因是错过站的乘客要求停车未果，引发司乘冲突，导致公交车失控坠江。其他乘客的沉默、未加制止也是酿成悲剧的原因之一，“但凡有一名乘客劝一下、拉一下，可能都不至如此。”他说，从环境因素分析，社会上有见义勇为者“背锅”的事例，应当完善法律法规，对见义勇为之士加设兜底责任保障。

2019年底，应急管理部牵头成立国务院督导组，对江苏省的安全生产问题“开小灶”，进行专项整治，孙华山带队进驻江苏。那段时间，省领导常咨询整改措施及办法，孙华山打开话匣子：其他省市曾发生什么事故，是什么原因、有什么教训……

孙华山：2019年，江苏发生多起安全事故。当年3月21日，响水县发生天嘉宜化工特大爆炸事故，反映出当地片面追求经济利益，盲目引进化工项目，安全生产落实流于形式主义等问题。

问鼎下载地址这是国家安全生产应急救援中心原主任孙华山在其新著《重大安全事故应急救援手记》序言中写下的话，“目睹令人心痛的画面，面对无法弥补的遗憾，回顾各式各样的教训，我会陷入沉思：难道这就是人们讲的‘是祸躲不过’吗？但一份又一份详细的调查报告又让我坚信：许多事故，如果加以防范完全可以避免。”

当时江苏正向安全事故、隐患“宣战”，这些内容正是各级政府、安全工作从业者和民众所需，省领导以十分恳切的语气提议他整理成书籍，供领导干部学习借鉴，“这都是活生生的教材，不利用好太可惜。”2021年后，孙华山开始认真考虑并收集资料，花了一年多时间写了这部《重大安全事故应急救援手记》，先后修改四五稿，交凤凰出版传媒集团出版。

“与欧美发达国家比，我国的安全生产形势提前迎来拐点。”孙华山说，欧美发达国家人均GDP在3000~5000美元时，安全事故达到峰值。我国安全生产形势的拐点出现在2002年，当年人均GDP为1135美元，因事故死亡的人数约14万人，达到最高峰，到2022年降至约2万人。相比欧美发达国家，我国安全生产形势的好转进程大为缩短。

孙华山曾现场指挥调查组，调查“东方之星”客轮翻沉事件、重庆万州公交车坠江事故。20余年中，他带队处置重特大事故50余起，思考最多的是：如何避免悲剧重演。在《重大安全事故应急救援手记》中，他用冷静又不乏温情的文字还原各类事故的发生经过和应对过程，解剖原因，给人带来启发。

孙华山说，写这本书的初衷是希望给各级领导干部、安全从业者乃至普通民众带来启发，从源头上减少风险，有了风险就要防控，防控应主动作为、消除风险，力争实现“本质安全”的目标。

孙华山介绍，2013年开始，我国建立了“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，倒逼地方政府加强监管。三次修订《安全生产法》，加大对违法行为的惩处力度，为安全生产确立了法律和制度保障。

孙华山：是这样。司机家庭不和睦，有人说他报复社会，相关部门一度有这样的怀疑。我建议不要贸然下结论，把公交车和黑匣子打捞上来再说。黑匣子打捞上来后，还原了事故经过。由于道路维修改道，公交车不再经过一名女乘客的目的地，她反应过来后要求停车未果，与司机争执并升级为肢体冲突，司机往左急打方向盘，导致车辆失控，撞断护栏坠江，造成15人遇难，并不是故意坠江。只有还原了真相才能正确复盘，采取有针对性的措施。事后，我们与公安部、交通部商议，推动在公交车司机驾驶室增设了隔离门。

“整理书稿过程中心情沉重，回顾事故始末，心中反复出现的就是‘如果’：如果始终把安全放在首位，不存侥幸心理，严格遵守法律法规，尽职尽责，许多悲剧可以避免。”孙华山在序言中写道。

孙华山：重特大事故救援人命关天，我有个信条：杀鸡也要用牛刀，但地方领导往往担心被追责，悄悄地干，不敢向上求援、调集更先进的装备和救援力量。越想把事情捂住，越是捂不住，还可能贻误时机，酿成更大伤亡。

“但在某个阶段、某些领域，重特大事故有反弹的情况。”孙华山分析，原因来自多个方面，有思想的松懈麻痹，也有可能是疫情前后生产不连续导致的风险累积，更有对新问题、新风险的认识不足，如电动汽车、电动自行车产业发展中，电池的安全性是很大的挑战，需要各方面形成合力，采取防范措施，尤其是监管措施要尽快落实。

孙华山：党的十九大以后，我国的安全生产形势大幅度好转，尤其体现在重特大事故大幅下降，但在某个阶段、某些领域有反弹的情况。疫情以后安全生产形势有所反弹，与生产的不连续性有关。一般来说生产必须是连续性的，机器一停一开、人员出现变动，风险就会增加，煤矿如果连续开采，下面的瓦斯可以不断被抽掉，如果停下来，瓦斯就开始积聚，易发生事故。

孙华山：压力最大的是2007年内蒙古包头市豪赖沟铁矿特大透水事故，井下巷道被泥浆和水淹没，35名矿工被困。我和有关司局负责人赶到现场，对抢险方案进行分工、部署。经过21个小时开掘，6名矿工被救，但其他竖井救援遇阻，100多名武警官兵和矿山救援人员到井下清淤，进展缓慢。我和专家进行探察，发现井下岩石石壁有大量水渍，判断原泥浆水位异常，随时可能发生大量泥浆喷涌，存在重大危险。

事故的发生有规律可循，通常可以用“瑞士奶酪模型”诠释——瑞士奶酪发酵后每一层都有孔洞，孔洞间不完全吻合，一旦这些孔洞对齐，光线就能穿过——风险就像不间断的光源，当它刚好能穿过所有漏洞时，事故就会发生，如果有一道防线，事故可能就不会发生。

如2003年12月的重庆市开县（今开州区）天然气井喷，“每个环节的初始阶段其实都有预兆，早发现并及时处理就不会向下个环节发展。”孙华山说，先是工作人员钻井时没有在钻头安装回压阀，导致井内液体、气体从钻杆喷出，第一道防线被攻破；第二道防线是气井观察员，负责观察井下泥浆是否异常外溢，可这名女员工只顾打毛衣，没有及时发现泥浆快速溢出；尚未发展到井喷阶段时，防喷器本可派上用场，却偏偏少装一个部件，以致井口火焰无法被及时扑灭；随后，天然气喷涌而出，连带喷出高毒性的硫化氢，这时工作人员又没能及时点火燃烧硫化氢，转化为低毒性的二氧化硫，结果毒气扩散。

地方领导不说实话，我非常生气。幸好，我事先从唐山开滦煤矿国家救援基地调来大型水泵，大水泵放下去抽水，井下水位快速下降，83名被困人员安全升井。

“经济学上有一条‘库兹涅茨曲线’（又称‘倒U曲线’），我国的事故死亡人数与人均GDP之间也存在这种关系。”孙华山表示，随着人均GDP的快速增长，安全事故造成的死亡人数可能大幅上升，当经济发展到一定的临界点后，事故死亡人数由高趋低，安全形势改善。

具体而言，20世纪90年代，在人均GDP低于1135美元时，事故死亡人数随人均GDP的增长而上升，进入“高位波动期”；2002年~2012年，人均GDP越过1135美元后，死亡人数随人均GDP增长开始下降，随后进入“快速下降期”；2013年，人均GDP突破5430美元后，死亡人数随人均GDP的增长而持续减少，安全生产形势稳定好转。