金沙信心

金沙信心门诊统筹政策落地后，越来越多符合条件的医保定点药店被纳入门诊保障范围。这为参保人提供了更多便利，也客观上增加了医保基金使用的风险点。

不久前，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂药业集团股份有限公司旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、药品购销存记录不匹配等问题。有关部门对企业有关负责人进行了约谈，并给予相应处理处罚。这并非个案。近年来，定点药店违法违规使用医保基金的情况时有发生，要认真研判形势，制定有效对策。

强化医保基金监管，要抓住重点环节。医师和药师既是医药服务的提供者，也是医药服务消费的主导者。将监管关口前移，从医药机构延伸至医务人员、药店负责人，能更有效地防止医保基金的不合理使用。2023年10月，国家医保局发布征求意见稿，拟将定点医药机构的相关人员纳入医保监管对象，违反服务协议的相关责任人员将被取消医保结算资格，其开出的处方将没有办法进行医保报销，需要患者自费。延长监管链条，“管好医务人员手里那支笔”，无疑抓住了关键环节，有助于遏制一些人对医保基金的非分之想。

医保定点药店量大面广，这对医保基金的监管效率和精度提出了新要求。数据显示，截至2023年8月底，全国定点医药机构达107.8万家，其中定点零售药店为48.4万家。这些药店的订单大多是小额支付，较为零散，审核单据量巨大。用好大数据等技术手段，有利于扩大监管覆盖面、消除监管死角和盲区。目前国家医保局已经构建了“重点药品监测”“虚假购药”“非法倒卖医保药品”等大数据模型，精准筛查各类可疑线索并下发各地核查。一些地方的医保部门也已有针对性地开发出数据筛查模型，能更精准高效地锁定问题。例如内蒙古推进定点零售药店进销存“一库化”管理和“追溯码”应用，构建门诊、住院、购药多个维度的大数据模型分析，进一步明确事前、事中、事后审核规则，及时拦截违法违规行为。不断创新监管方式，提升监管效率，让违法违规行为无所遁形，就能形成强大的震慑效应。

维护医保基金安全，要秉持系统思维，构筑全流程、全领域、全链条的监管防线，避免任何一个环节出现纰漏。一方面，要推进专项整治常态化，通过飞行检查、约谈警示等方式，促使定点医药机构不断完善内部管理制度。另一方面，可以将专项整治工作与信用管理等制度结合起来，进一步强化社会监督，形成治理合力。比如，安徽合肥出台相关实施细则，对定点医药机构、药品耗材集中采购参与企业、医药从业人员、参保人员4类主体的信用管理进行规范，并拓展信用评价结果运用，营造出“人人参与基金监管、共同守护基金安全”的良好氛围。